Quando il medico è in errore

IL CASO

La moglie di un mio paziente mi chiama per un appuntamento urgente: il marito ha un dolore fortissimo a livello lombare che gli impedisce di muoversi. Il dolore è insorto bruscamente mentre si stava lavando. Era curvo sul lavandino e non è più riuscito a rimettersi dritto: il classico colpo della strega. 
La moglie aveva in casa degli analgesici intramuscolo, che gli erano stati ordinati dal medico curante un anno fa per una precedente lombalgia, e aveva pensato bene di utilizzarli nuovamente. Questa volta però l'effetto terapeutico non c'era stato, o almeno non così come la volta precedente. 
Quando lo vedo nel mio studio il dolore è leggermente diminuito: parte dalla zona lombare e arriva al lato esterno del ginocchio. Disteso nel lettino riesce a malapena sollevare l'arto inferiore di non oltre 45° dal piano del letto, poi insorge un blocco doloroso. I riflessi sono normali, ma la sensibilità a livello della gamba e del piede sembra diminuita rispetto al lato controlaterale. Mi racconta che durante la visita il medico di base gli ha raccomandato di non rimanere a letto, ma anzi di muoversi nei limiti del possibile; gli ha prescritto un analgesico e un antinfiammatorio, e una radiografia se la situazione non dovesse migliorare. Gli faccio un trattamento con la tecnica di pompage del Bienfait e gli mostro alcuni esercizi posturali da eseguire almeno due volte al giorno. 

Due settimane dopo si ripresenta da me. Sta molto meglio, ma il dolore non è passato del tutto, e ci sono ancora limitazioni e ipoestesie. Teme l'ernia del disco, e ha preso appuntamento per una visita privata presso uno specialista della colonna vertebrale. Gli è stato detto di presentarsi con una RM, e quindi si è nuovamente rivolto al suo medico curante per avere l'impegnativa.
Purtroppo il medico non ha voluto prescrivergli la Risonanza obiettando che eventualmente prima della RM si sarebbe dovuto sottoporre ad una radiografia (RX colonna lombare) seguendo le linee suggerite da una prassi in uso consolidata.
Inoltre gli ha detto che per il suo caso (lombosciatalgia da sospetta ernia lombare) non serve la conferma diagnostica con imaging radiologico perché in ogni caso la terapia e la cura sarebbe stata la stessa di quella che lui gli aveva prescritto.
In questo il medico è in errore
Il paziente è venuto da me molto contrariato perché, come ormai tutti i pazienti sanno, l'ernia non si vede con una lastra e quindi non capisce perché avrebbe dovuto sottoporsi ad un esame (RX lombosacrale) di scarso valore diagnostico per la sua patologia.. E mi chiede se, oltre alla terapia farmacologia prescritta e agli esercizi posturali che sta seguendo, non esista per la sua patologia nessuna altra terapia che non sia l'intervento chirurgico.

Una storia come questa non è certo originale, penso che ogni settimana nel mio studio si presenti una persona nella medesima situazione del mio paziente.
Fatto salvo il percorso di diagnosi differenziale (a cui ogni buon medico curante dovrebbe attenersi con lo scopo di escludere fra varie manifestazioni simili in un dato paziente quelle che non comprendono l'insieme di sintomi e segni riscontrati durante la anamnesi e la rilevazione dei segni clinici, fino a comprendere quale sia quella corretta) che dovrebbe aver portato il medico di base a diagnosticare al mio paziente una lombosciatalgia da probabile meccanismo di compressione meccanica (ernia al disco ?), non si capisce perché il medico non potesse prendere in considerazione, oltre al trattamento conservativo proposto, anche la possibilità di un intervento mini-invasivo come l'infiltrazione di ozono intradiscale effettuata attraverso una guida TAC o con amplificatore di brillanza.

Però per poter suggerire al paziente questo tipo di terapia bisogna fare una diagnosi corretta e precisa dell'ernia discale e della sua localizzazione, oltre ad una verifica della situazione dell'anulus.
Tutto questo abbisogna assolutamente di un percorso che prevede, dopo una diagnosi clinica, una RM.
E non di una procedura che obblighi il paziente a sottoporsi ad una radiografia (RX standard) di nessun valore diagnostico.

Nuovi approcci diagnostici e terapeutici: la diagnosi

Giovedì 31 gennaio al Centro Congressi di Abano Terme (PD) si è tenuto un Corso di Aggiornamento con un tema accattivante: Mal di schiena: nuovi approcci diagnostici e terapeuti.
Non potevo di certo perdermi questo appuntamento che prevedeva alcuni importanti interventi tenuti da illustri specialisti italiani.

Il Prof. Ugo Salvolini, Direttore Istituto di Radiologia presso l'Università Politecnica delle Marche, ha tenuto una lezione magistrale di Anatomia Radiologica inquadrando fin da subito il problema fondamentale che il tema del corso poneva e che i successivi interventi del Dr. Izzo Roberto e del Dr. Muto Mario (entrambi operanti presso la Neuroradiologia del Cardarelli di Napoli) avrebbero amplificato.
La notevole complessità della biomeccanica vertebrale, unita a quella intricata della innervazione ed irrorazione vertebrale portano ad una ancora difficile comprensione e correlazione del dolore lombare alla diagnostica per immagini.
Infatti da molti studi, anche recenti, non sembra esserci un elevato grado di correlazione fra le anomalie che si riscontrano nelle comuni indagini radiologiche (Rx, Tac e Rm) e l'insorgenza del dolore lombare (Low-back pain ) essendone la prevalenza simile fra pazienti con e senza mal di schiena, come ho già scritto in altro post.
Poichè anomalie radiografiche si riscontrano anche in persone che non hanno mal di schiena in una percentuale del 40-50%, tutti i relatori hanno più volte sottolineato l'importanza dell'indagine clinica (la ricerca di segni e sintomi che possono essere correlati a determinate patologie).

Uno studio ha indagato 67 soggetti completamente asintomatici per mal di schiena, sciatica o claudicatio neurogena, mediante esecuzione di risonanza magnetica; i risultati sono stati valutati in cieco da un gruppo di neuroradiologi. In circa un terzo dei soggetti sono state rilevate anormalità. In riferimento all’età dei soggetti, nel gruppo con meno di 60 anni il 20 per cento aveva un’enucleazione del nucleo polposo e l’1 per cento un canale vertebrale ristretto.

Il 57 per cento dei soggetti con più di 60 anni mostrò anormalità: in particolare il 37 per cento aveva un’ernia del disco e il 21 per cento una stenosi spinale. Furono inoltre rilevate degenerazioni del disco intervertebrale o bulging discale nel 35 per cento dei soggetti più giovani e addirittura nella totalità dei pazienti più anziani (Boden 1990).In questo studio il paziente della Rx di sinistra

presentava un quadro radiografico
molto peggiore rispetto a quello di destra
senza avere una sintomatologia dolorosa.

Un altro studio pubblicato sul New England Journal of Medicine (Jensen 1994), effettuato con criteri simili, ha dimostrato che solo il 36 per cento dei 98 soggetti sottoposti a risonanza magnetica aveva la schiena radiologicamente in ordine. Questi risultati mostrano che l’anormalità rilevata con indagini sofisticate, come la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica, è la norma.

Così tutti i relatori hanno con forza ed evidenza chiarito che prima di prendere qualsiasi decisioni di tipo interventistico, le anormalità rilevate con qualsiasi metodica diagnostica, anche in pazienti sintomatici, devono essere strettamente correlate a età, sintomi e segni clinici, come ha ribadito più volte nel suo intervento il Dr. Daniele Fabris, U.O.C. Chirurgia del Rachide, Padova.